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CIRCOLARE N.13/2020 - NUOVO DPCM AUTOCERTIFICAZIONE

05-11-2020
Buongiorno,

di seguito autodichiarazione da utilizzare dal 06/11/2020 fino al 03/12/2020 o  nuove disposizioni,  per ogni spostamento, anche all'interno del proprio comune, in qualsiasi orario, per motivi di lavoro, necessità e salute.



Cordiali saluti



Studio Zaglio







AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000





Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________ , nato/a il ____ . ____ . _____ a ____________________________________ (______),

residente in _______________________________________ (______), via ________________________________________

e domiciliato/a in _______________________________(______), via ________________________________________,

identificato/a a mezzo __________________________ nr. _____________________________________, rilasciato da _____________________________________________

in data ____ . ____ . _____ , utenza telefonica ________________________ ,

consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 c.p.)



DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ



di essere a conoscenza delle misure normative di contenimento del contagio da COVID-19 vigenti alladata odierna, concernenti le limitazioni alla possibilità di spostamento delle persone fisiche all’interno del territorio nazionale;

di essere a conoscenza delle altre misure e limitazioni previste da ordinanze o altri provvedimentiamministrativi adottati dal Presidente della Regione o dal Sindaco ai sensi delle vigenti normative;

di essere a conoscenza delle sanzioni previste dall’art. 4 del decreto-legge 25 marzo 2020, n. 19, e dall’art.2 del decreto-legge 16 maggio 2020, n. 33;



➢che lo spostamento è determinato da:

-comprovate esigenze lavorative;

-motivi di salute;

-altri motivi ammessi dalle vigenti normative ovvero dai predetti decreti, ordinanze e altriprovvedimenti che definiscono le misure di prevenzione della diffusione del contagio;(specificare il motivo che determina lo spostamento):

________________________________________________________________________________________________;



che lo spostamento è iniziato da (indicare l’indirizzo da cui è iniziato)

________________________________________________________________________________________________;



con destinazione (indicare l’indirizzo di destinazione)

________________________________________________________________________________________________;



in merito allo spostamento, dichiara inoltre che:

________________________________________________________________________________________________.





Data, ora e luogo del controllo



Firma del dichiarante                                                                                                                                                                                          L’Operatore di Polizia
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